河北春秋(2/2)：いくら防護策を講じても大事故が起きるのは…

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　いくら防護策を講じても大事故が起きるのはなぜか。人間が原因となって発生するミスや事故「ヒューマンエラー」研究の第一人者、英国のジェームズ・リーズン氏はチーズを使って仕組みを説明する▼防護の各壁にはあたかもスイスチーズのような穴がいくつもある。次の壁の穴と偶然重なればリスクは通過する。壁の脆弱（ぜい…